Dzemdes kakla displāzija jeb intraepiteliāla neoplāzija

(LSIL, HSIL, CIN I, CIN II un CIN III)

Dzemdes kakla displāzija ir pirmsvēža stāvoklis. Tā norāda uz paaugstinātu dzemdes kakla vēža attīstības risku, bet nekādā gadījumā nevajadzētu pārlieku satraukties par šādu analīžu saņemšanu. Laicīgi ārstējot, no tiem ir viegli atbrīvoties un šīs procedūras nav sāpīgas. 

90% dzemdes kakla epitēlija bojājumi (displāzijas) regresē spontāni 2 gadu laikā – 80% displastisko izmaiņu izzūd 1.gada laikā un papildus 10% otrā gada laikā. Rezultātā atliek 10% populācijas sieviešu, kurām, inficējoties ar kādu no augsta riska HPV genotipiem, izveidosies dzemdes kakla epitēlija izmaiņas un progresēs, ja netiks ārstētas.

Laiks līdz izveidojas dzemdes kakla vēzis no primārās inficēšanās brīža ir aptuveni 10-15 gadi.

Vizītes laikā pie ginekologa, nosakot HPV infekciju, nav iespējams pateikt, kad tā ir iegūta. Infekcija var būt iegūta daudzus gadus atpakaļ un tās radītās displastiskās izmaiņas var parādīties ilgi pēc inficēšanās.

Īsi par terminiem, ko tie nozīmē.

LSIL un HSIL ir citoloģiskie termini jeb apzīmējumi, kas norāda uz zemas vai augstas pakāpes intraepiteliālu bojājumu (low grade squamous intraepithelial neoplasia vai high grade intraepithelial neoplasia). Citoloģiskais termins apzīmē to, ka šī analīze ir noteikta tikai citoloģiskās izmeklēšanas laikā. Šīs citoloģiskās izmeklēšanas galvenā priekšrocība ir tā, ka izmeklējumu var veikt salīdzinoši lēti plašā populācijā un citoloģiskā izmeklēšana ir visu dzemdes kakla skrīningu programmu pamata izmeklējums.

Kad tiek diagnosticētas citoloģiskās izmaiņas (tās var būt ne tikai LSIL vai HSIL, var būt arī retāk sastopamās atrades tādas, kā AGUS, ASCUS vai Malignizācijas pazīmes), nākamais solis ir to morfoloģiskā apstiprināšana, paņemot biopsiju.

Nākamais solis izmeklēšanā ir kolposkopija ar mērķbiopsijām. Kolposkopija jau prasa vairāk resursu, tāpēc tā nav tik plaši pielietojama kā citoloģiskā izmeklēšana, taču ļauj lieliski identificēt sievietes, kurām ir displastiskas izmaiņas.

Kolposkopija ļauj izvairīties no daudzām liekām un nevajadzīgām dzemdes kakla elektroekscīzijām, jo citoloģija dažkārt var norādīt uz izmaiņām epitēlijā, kas pēc tam kolposkopijas laikā neapstiprinās.

Kolposkopija ļauj paņem biopsiju no visvairāk izmainītā šūnu apvidus – bojātie epitēlija apvidi iekrāsojās izteikti balti (acetobalti) pēc 3-4% etiķskābes aplikācijas un neiekrāsojas pēc 3% Lugola šķīduma aplikācijas. No izmainītajiem apvidiem tiek paņemtas mērķtiecīgas biopsijas, lai apstiprinātu vai izslēgtu iespējamās izmaiņas.

Nākamais solis ir ekscīzija jeb izgriešana, ja tiešām bojājums ir apstiprinājies kolposkopijas laikā ņemtajās biopsijās.

Kad runa ir par biopsijām un ekscīzijām, epitēlija izmaiņas tiek apzīmētas ar CIN I, CIN II vai CIN III, atbilstoši histoloģiskajai klasifikācijai. Savukārt ar terminu “displāzija” apzīmē vispārīgi visas dzemdes kakla papillomas vīrusa radītās patoloģijas un tas ir ērtāk lietojams sarunā tā vietā, lai katru reizi atkārtotu “dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija”. “Displāzija” kā termins tiek uzskatīts, ka ir novecojis, taču praksē ērti lietojams.

Ekscīziju ir iespējams veikt 2 veidos – izmantojot cilpu un konusu. Ar cilpas ekscīziju ir iespējams izgriezt bojātos dzemdes kakla apvidus saudzīgāk, vairāk saglabājot dzemdes kakla stromas audus jeb audus, no kuriem ir veidots pats dzemdes kakls. Kad ekscīzija tiek veikta ar konusu, vairāk cieš stromas audi, bet dažkārt ir dodama priekšroka ekscīzijai ar konusu, jo ir iespējams korektāk novērtēt dzemdes kaklā lokalizētos bojājumus, kā arī priekšroka konusveida ekscīzijai ir dodama sievietēm menopauzē un sievietēm ar biopsijās konstatētu dzemdes kakla vēzi. Sievietēm menopauzē dzemdes kakla stromai vairs nav tik liela loma, jo dzemdes kakla ir svarīgi saglabāt sievietēm, kas vēl plāno grūtniecību, savukārt dzemdes kakla vēža gadījumā konusveida ekscīzija ļauj izgriezt plašāku apvidu un korekti izvērtēt invāzijas dziļumu. Mirkoinvazīva dzemdes kakla vēža gadījumā konusveida elektroekscīzija var kalpot arī kā pamata ārstēšanas metode, ne tikai kā diagnostisks izmeklējums. Pēdējos gados konusveida elektroekscīzija tiek izmantota pat salīdzinoši lielu dzemdes kakla vēžu (IB1) stadijas ārstēšanā kombinācijā ar laparaskopisku ieguņa limfmezglu ekscīziju. 

Tātad, kopumā ir 3 dzemdes kakla bojājuma pakāpes  :

CIN I - viegla dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija

CIN II - mērena dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija

CIN III - smaga dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija

Dzemdes kakla bojājuma pakāpi nosaka bojāto epitēlija šūnu daudzums – tas aizņem dziļāko 1/3, vai dziļākās 2/3 vai visas 3/3 no dzemdes kakla epitēlija slāņa.

Displāziju cēlonis 

Dzemdes kakla displāziju iemesls ir HPV jeb cilvēka papillomas vīruss. Kopumā ir identificēti vairāk, nekā 100 cilvēka papilomas vīrusu tipu, no kuriem tikai neliela daļa ir ar augstu onkogēno risku. HPV tipi ar augstu onkogēnu risku ir  16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 70. 
HPV tipi ar zemu onkogēnu risku ir 6, 11, 42, 43, 44. 
Identificējot sievietei augsta riska HPV genotipu (biežāk sastopamie ir 16. un 18. HPV genotips), nebūt nenozīmē, ka sievietei obligāti radīsies šīs displastiskās izmaiņas.

Kā iegūst HPV infekciju?

Ilgstoši tika uzskatīts, ka HPV ir tikai un vienīgi seksuāli transmisīva saslimšana, taču pēdējos gados parādās aizvien vairāk publikācijas un ziņojumi par HPV augsto kontagiozitāti jeb lipīgumu, turpklāt tas ilgstoši spēj saglabāties uz virsmām. Atsevišķās publikācijās ir minēts, ka HPV var saglabāt iespēju inficēt līdz 50% pēc 72 stundām un līdz 10% pēc 7 dienām. Vīruss labāk saglabājas uz mitrām virsmām, tam nepatīk sausums un karstums. Šo iemeslu dēļ aizvien biežāk speciālisti Pasaulē domā arī par sadzīvisko transmisijas ceļu.

Neskatoties uz to, ka aktualizējās jautājums par iespējamo sadzīvisko transmisijas risku, joprojām rekomendējam lietot prezervatīvus, jo to izmantošana pēc atsevišķu autoru aprēķiniem samazina inficēšanās risku ar HPV līdz 70%.

Sarunājoties ar pacientēm pieņemšanu laikā, mēs, speciālisti, vēlamies kliedēt jebkādas šaubas par to, kur infekcija varēja tikt iegūta. Šādas domas var rasties ikvienai sievietei, saskaroties ar šo infekciju. Joprojām ir ļoti daudz neskaidrību par to, kā notiek šī vīrusa pārnese - HPV varēja iegūt no jebkura iepriekš esošā dzimumparnera, kas ir bijis dzīves laikā un tas tā ir iespējams, ka iepriekš citoloģiskajās analīzēs nav uzrādījušās dzemdes kakla izmaiņas. Tāpat šobrīd mēs saprotam, ka infekcija var tikt nodota arī sadzīviskā ceļā. Ja ir radušās izmaiņas dzemdes kakla epitēlijā, tad vairāk enerģiju aicinām virzīt problēmas risināšanai un mazāk infekcijas cēlonim, jo joprojām ir daudz nezināmā par šo vīrusu.

Veicinošie faktori, kas var provocēt un veicināt displastisko izmaiņu rašanos:

1. Citas pavadošas infekcijas, kā  herpes infekcija, citas seksuāli transmisīvās saslimšanas (hlamīdijas, ureaplazma, mikoplazma, gonoreja, trichomonas)

2. Endogēni faktori (organisma iekšējās vides faktori) – tie šobrīd nav skaidri, taču tās ir sava veida imūnās sistēmas īpatnības, kas neļauj organisma imūnajai sistēmai atpazīt cilvēka papillomas vīrusu

3. Smēķēšana ietekmē tieši proporcionāli displastisko izmaiņu iegūšanu, persistenci un progresiju – jo sieviete vairāk smēķē, jo lielāks risks, ka organisma imunoloģiskie mehānismi nespēs paši uzvarēt papillomas vīrusu un laika gaitā radīsies displastiskas izmaiņas.

4. Gestagēni – tie ietilpst visu kontraceptīvo medikamentu sastāvā un ir pierādīts, ka tieši gestagēnā komponente samazina organisma spējas pretoties HPV infekcijai

Īsi par izmeklējumiem, kas ir saistīti ar dzemdes kakla patoloģiju diagnostiku.

Kolposkopija

Kolposkopija ir dzemdes kakla izmeklēšana ar īpašu ierīci (kolposkopu) uz ginekoloģijas krēsla. Izmeklējuma laikā tiek veikta dzemdes kakla apskate ar palielinājumu 10-30 reizes.

Kolposkopija ir nesāpīga procedūra. Neliels diskomforts var rasties biopsijas paņemšanas laikā. Kolposkopija var tikt veikta kā atsevišķa procedūra, bet biežāk tās laikā tiek paņemtas arī biopsijas no aizdomīgajām vietām.

Pirms biopsiju paņemšanas tiek uzklāts 3-4 % etiķskābes šķīdums un pēc tam 3% Lugola šķīdums.

Atsevišķas situācijās, kad neizdodās vizualizēt dzemdes kakla kanālu, tad nedaudz tiek pavērts dzemdes kakla kanāls ar speciālu dzemdes kakla spoguli, bet arī šī manipulācija nav sāpīga.

Dzemdes kakla displāzijas ārstēšana

Dzemdes kakla bojājumu gadījumā ir iespējamas divas ārstēšanas tehnikas - tās ir ablatīvās un ekscidējošās. Pie aablatīvajām tehnikām pieder kriodestrukcija un elektrokuagulācija. Šīs procedūras drīkst veikt vieglas pakāpes dzemdes kakla bojājumu gadījumā (CIN I). Taču būtisks šo ablatīvo tehniku trūkums ir apstāklis, ka netiek iegūts materiāls papildus izmeklēšanai un reizēm var tik "palaista garām" nopietnāka patoloģija, piemēram, CIN II vai CIN III, kad šāda ārstēšana ir nepietiekama.

Mūsu klīnikā priekšroka tiek dota ekscīzijas tehnikai, kad viss izgrieztais materiāls atkārtoti tiek sūtīts uz patoloģijas laboratoriju, lai būtu pilnīga drošība par to, kas tieši ir ārstēts, vai dzemdes kaklā nav bijusi nopietnāka patoloģija, kas pēc tam prasa arī ciešāku novērošanu.

Īsi par dzemdes kakla elektroekscīziju.

Vēlos uzsvērt, ka procedūra ir pilnīgi nesāpīga un no tās nav jābaaidās. Pirms procedūras tiek veikta lokāla atsāpināšana un vienīgais, ko sieviete var sajust procedūras laikā, ir ginekoloģiskā spoguļa kustības. Arī pēc pašas procedūras sāpes vakarā nav gaidāmas. Pēc procedūras sieviete var doties savās ikdienas gaitās vai atgriezties darbā.

Veicot ekscīziju ar cilpu, tiek izmatots uzgalis ar nelielu metālisku cilpiņu, kuru izmanto griešanai.

Atsevišķās situācijās, kad ekscīziju ir nepieciešams veikt plašāk, priekšroka tiek dota konusveida elektroekscīzijai.  Veicot ekscīziju ar konusu, tiek izmantots trīsstūrveidīgs uzgalis, kas ļauj veikt dziļāku ekscīziju no dzemdes kakla kanāla, kā arī ir piemērota gadījumos, kad ir ļaundabīgas izmaiņas.

Ekscīzijas ar cilpu vai konusu vislabāk ir veikt pēc menstruālās asiņošanas, jo pēc tam ir mazāk satraukumu, vai asiņošana ir kārtējās menstruālās asiņošanas vai veiktās procedūras dēļ.

Pēc procedūras 4 nedēļas ir jāievēro daži piesardzības pasākumi:

• jāizslēdz jebkādas fiziskās aktivitātes.     Nedrīkst sportot, celt smagumus vairāk par 3 kg, jo jebkura fiziska slodze var   izprovocēt stipru asiņošanu.

• jāizvairās no dzimumdzīves

• nedrīkst lietot tamponus, jo tie var veicināt infekcijas attīstīšanos

• nedrīkst iet vannā, karsēties pirtī un peldēties baseinā, jo visas minētās   aktivitātes palielina iekaisuma risku.

 4 - 8 nedēļas ir dzemdes kakla dzīšanas periods, tādēļ ir svarīgi ievērot šos noteikumus pirmās 4 nedēļas, lai mazinātu gan pēcoperācijas asiņošanas, gan iekaisuma risku.

Ļoti svarīgi!