Endometrioze

Endometrioze ir labdabīga saslimšana, kad normāli dzemdes dobumā (endometrijā) lokalizētās endometrija šūnas ir izvietojušās ārpus dzemdes dobuma un tās var tikt konstatētas olnīcās, uz vēderplēves iegurņa sienā vai dzemdes muskuļslānī (adenomioze). Smagākos gadījumos šīs nepareizi lokalizētās endometrija šūnas ir plašāk izplatītas, skar dziļākus audu slāņus, infiltrā iegurņa saites, var ieaugt taisnajā zarnā, tādējādi radot diskomfortu un izmaiņas pie vēdera izejas, vai ieaugt urīnvados, izraisot asiņu piejaukumu urīnam. Pavisam reti endometrioze var tikt konstatēta arī citās ķermeņa vietās, piemēram, plaušās, taisnajā zarnā u. c.

Tāpat kā dzemdes dobumā lokalizētais endometrijs, arī šīs ārpus dzemdes lokalizētās endometrija šūnas  katru mēnesi iziet normālo ikmēneša hormonālo ciklu, kā rezultātā notiek endometrija šūnu nolobīšanās jeb deskvamēšanās. Dzemdes dobumā esošās endometrija šūnas deskvamējās un izdalās ar katru menstruālo asiņošanu, savukārt ārpus dzemdes dobuma lokalizētajām endometrija šūnām nav iespējas izdalīties un tās paliek iegurnī, izraisot iekaisumu un rētaudu veidošanos.

Cik izplatīta ir endometrioze?

Pēc literatūras datiem endometrioze vieglākā vai smagākā formā ir novērojama katrai desmitajai reproduktīvā vecuma sievietei, taču ne visām sievietēm endometrioze radīs subjektīvas sūdzības.

Lielāks endometriozes risks ir sievietēm ar īsāku menstruālo ciklu (skaitliski vairāk mēnstruālo asiņošanas epizožu gadā), ilgstošākas menstruālās asiņošanas gadījumā, sievietēm ar agrīnāku menstruāciju sākšanos pubertātes vecumā, kā arī gadījumos, kad kādai sievietei ģimenē ir konstatēta endometrioze.

Kādi ir endometriozes cēloņi?

Precīzs endometriozes cēlonis nav zināms, taču ir dažas vadošās teorijas:

1. Retrogrādās asiņošanas teorija ir viena no populārākajām, kas saprotami izskaidro šūnu nonākšanu iegurnī, taču šī teorija nav pilnīga, jo retrogrādā asiņošana menstruāciju laikā, kad asinis caur olvadiem nonāk iegurnī, tiek konstatēta ļoti bieži, taču ne visām sievietēm tamdēļ implantēsies endometrija šūnas un izveidosies endometrioze.

2.  Endometriozes izplatīšanās caur limfātisko vai asinsrites sistēmu. Šī teorija ļauj izskaidrot gadījumus, kad endometrioze tiek konstatēta plaušās, acīs vai citos attālos orgānos, kas nekādi nav saistīti ar tiešu asiņu saskari menstruāciju laikā

3.  Celomiskās metaplāzijas teorija paredz, ka endometrioze veidojas no specifiskām šūnām, kas jau piedzimstot lokalizējušās iegurņa vēderplēvē vai uz iegurņa orgāniem un tikai vēlāk dzīves laikā kādā brīdī aktivizējas, izraisot vieglāku vai smagāku endometriozes formu.

Distancējoties no katras konkrētās teorijas, ir skaidrs, ka endometriozes augšanu ietekmē estrogēnu aktivitāte.  Diemžēl šo rādījumu nav iespējams objektīvi izmērīt, lai varētu izdarīt kādus drošus secinājumus. Estrogēnu līmenis var būt paaugstināts relatīvi, bet atrasties joprojām nosacīto normu robežās un turpināt katru mēnesi stimulēt endometriozes augšanu. Šo estrogēnu svarīgo lomu endometriozes attīstībā apstiprina jebkuru medikamentu lietošana, kas samazina estrogēnu koncentrāciju asinīs (kombinēta orālā kontracepcija, gestagēni, GnRH agonisti, LNG-IUS), un slimības saistība ar menstruālo ciklu.

Kādi ir endometriozes simptomi?

Lielākā daļa sieviešu izjūt lielāku vai mazāku diskomfortu menstruālās asiņošanas laikā, taču par endometriozi vajadzētu aizdomāties gadījumos, ja:

• Sāpes menstruālās asiņošanas laikā sāk traucēt ikdienas aktivitātēm;
• Novēro smērējošus, asiņainus izdalījumus starp menstruālās asiņošanas epizodēm;
• Sāpes dzimumdzīves laikā vai pēc tās;
• Sāpes vai asiņaini izdalījumi pie vēdera izejas;
• Sāpes vai asiņošana urinācijas laikā;
• Sāpes muguras lejasdaļā vai iegurnī;
• Neiestājās grūtniecība 12 mēnešu laikā, dzīvojot regulāru, neaizsargātu dzimumdzīvi

Vai endometrioze var ietekmēt seksuālo dzīvi?

Vairāk nekā 50 % sieviešu ar endometriozi izjūt diskomfortu dzimumdzīves laikā vai pēc tās, kas pakāpeniski var negatīvi ietekmēt partneru savstarpējās attiecības un dažkārt novest pie nesaprašanās un attiecību izjukšanas. Ja sieviete dzimumdzīves laikā izjūt sāpes, tad noteikti ar to nevajag samierināties. Ļoti iespējams, ka sāpju cēlonis ir tieši endometrioze, ko var veiksmīgi risināt.

Vai endometrioze var izraisīt neauglību?

Laika gaitā ap olnīcām un olvadiem var veidoties saaugumi, kas var radīt gan mehāniskus šķēršļus olšūnu apaugļošanai, gan bioķīmiskus, jo endometrioze rada iekaisīgu vidi, kur izdalās dažādi iekaisuma mediatori (interleikīns 1 (IL-1), IL-6, IL-12 un IL-18, audzēja nekrozes faktors alfa (TNF-α), interferons gamma (IFNγ) un granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors. Šie iekausuma mediatori kavē normālu olšūnas apaugļošanos.

Kā tiek diagnosticēta endometrioze?

Par endometriozi ārsti sāk aizdomāties gadījumos, kad pacientēm ir raksturīgās sūdzības par sāpēm iegurnī, sāpīgu menstruālo asiņošanu, sāpēm dzimumdzīves laikā, kā arī neauglības gadījumā.

Endometriozes diagnostiku atvieglo endometriozes cistas konstatēšana ginekoloģiskās ultrasonogrāfijas laikā, taču par endometriozi ir jāatceras arī gadījumos, ja šāda raksturīga atradne netiek konstatēta.

Reizēm diagnostikā palīdz ar olnīcu vēzi saistītā onkomarķiera CA125 koncentrācijas noteikšana. Pie endometriozes šī marķiera koncentrācija parasti ir paaugstināta līdz 100 U/ml, bet reizēm sastop arī augstākas koncentrācijas līdz 400 U/ml, bet tās nekad netuvosies 1000 U/ml. Ja tiek novērotas onkomarķiera koncentrācijas virs 500 U/ml, tad drīzāk ir jādomā par kādu onkoloģiska rakstura saslimšanu. Lai atšķirtu paaugstināto CA125 koncentrāciju endometriozes gadījumā no paaugstinātas marķiera koncentrācijas ļaundabīgas saslimšanas gadījumā, ir nepieciešams papildus noteikt HE4 (human epydidimis secretory protein 4) koncentrāciju serumā. Endometriozes gadījumā tā vienmēr būs normas robežās, nepārsniedzot 70 pmol/L.

Tomēr starptautiskās rekomendācijās netiek rekomendēta CA125 koncentrācijas noteikšana serumā endometriozes diagnostikā, jo šī marķiera koncentrācijas izmaiņas ir nespecifiskas un var būt paaugstinātas dažādu iekaisīgu saslimšanu gadījumā, kā arī var nepaaugstināties endometriozes gadījumā.

“Zelta standarts” endometriozes diagnostikā joprojām ir laparaskopiska saslimšanas diagnostika.

Diagnostiska laparaskopija ir indicēta gadījumos, kad sievietei ir neskaidras sāpes iegurnī un neizdodas skaidri atrast citu sāpju cēloni.

Endometriozes ārstēšana

Endometriozes ārstēšana ir ļoti atkarīga no sievietes vecuma, nepieciešamības pēc grūtniecības un simptomiem. Pētījumi pārliecinoši norāda uz labākiem ārstēšanas rezultātiem, ja tiek kombinēta gan ķirurģiska, gan medikamentoza ārstēšana. Sākotnēji, kad nav skaidrības, vai sāpīgā menstruālā asiņošana nevarētu būt izolēta problēma, nesaistīta ar endometriozi, var nozīmēt perorālās kontracepcijas līdzekļus vai kādu no hormonālajām intrauterīnajām sistēmām (“Fleree”, “Kyleena” vai “Mirena”), taču, ja jau sākotnēji ginekoloģiskajā ultrasonogrāfijā tiek konstatēta endometriozes cista vai plaša iegurņa endometrioze, pareizāk būtu jau sākotnēji plānot ķirurģisku ārstēšanu ar sekojošu grūtniecību tūdaļ pēc ķirurģiskas ārstēšanas vai medikamentozu terapiju, ja grūtniecība netiek plānota.

Pēc dažādu autoru datiem endometriozes atgriešanās risks nākamo 5 gadu laikā pēc ķirurģiskas ārstēšanas ir 40-50% [1,2].

Ir skaidri pierādīts, ka pilnīga endometriozes ekscīzija samazina endometriozes recidīva risku un tas ir attiecināms gan uz olnīcās lokalizēto endometriozi, gan dziļo, infiltrējošo iegurņa endometriozi [3-5].

Pētot dažādus riska faktoru, kas vēl var būtiski ietekmēt endometriozes atgriešanos, 11 pētījumu meta-analīzē tika secināts, ka medikamentu lietošana pēc ķirurģiskas endometriozes ārstēšanas [6]:

• Palielina izārstēšanās iespēju [OR = 4.542, P < 0.001] (t.i., vairāk kā 4 reizes)
• Palielina grūtniecības iestāšanās iespēju [OR = 3.341, P < 0.001] (t.i., vairāk kā 3 reizes)
• Samazina slimības atgriešanās risku [OR = 0.187, P < 0.001] (t.i., par 82%)

Citā meta-analīzē iekļaujot 965 sievietes tika novērtēta kombinētās orālās kontracepcijas lietošana pēc ķirurģiskas ārstēšanas, kur, iedalot pacientes “vienmēr” (tādas, kas lietojušas ilgstoši) lietotājas un nekad nelietotājās, endometriomu atgriešanos konstatēja 8% “vienmēr” lietotāju grupā un 34% nelietotāju grupā.

Lai novērtētu kontraceptīvo medikamentu kvantitatīvo efektu, pacientes tika iedalītas “vienmēr” lietotājās, “kādreiz” lietotājās un “nelietotājās”. “Vienmēr” lietotājas salīdzinot pret “kādreiz” lietotājām, endometriozes recidīva risks bija par 79% zemāks. Salīdzinot “kādreiz” lietotājas pret “nelietotājām”, endometriozes recidīva risks bija par 61% zemāks. Secinājums ir tāds, ka perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana pēcoperācijas periodā ļauj būtiski samazināt endometriozes recidīva risku, jo īpaši, ja medikamenti tiek lietoti regulāri un ilgstoši [7].

Endometriozes recidīva aizkavēšanai var efektīvi izmantot dažādu grupu medikamentus, kas mazina dabiskā estradiola stimulējošo ietekmi. Zakhari et al. savā meta-analīzē salīdzināja dažādu medikamentu ietekmi uz endometriozes atgriešanās risku pēc ķirurģiskās ārstēšanas. Šajos pētījumos ir analizēta progestīnu, orālās kontracepcijas, gonadotropā atbrīvotājhormona agonista un levonorgestrolu saturošās spirāles endometriozi kavējošā ietekme. Skat. tabulu [8].

Dažādu medikamentu endometriozi kavējošais efekts, kas salīdzināts pret medikamenta nelietošanu

Hormonālā endometriozes nomākšana tiek rekomendēta 6 nedēļu laikā pēc veiktās operācijas.

Tīru progestīnu (0.17) un levonorgestrelu saturošās spirāles (0.21) lietošana pēcoperācijas periodā uzrāda augstāko efektivitāti endometriozes recidīva aizkavēšanā.

Uzsākot endometriozes ārstēšanu, vienmēr ir svarīgi izrunāt par iespējamo grūtniecību vai nepieciešamību papildus ārstēšanai pēc ķirurģijas gadījumos, kad grūtniecība vēl netiek plānota. 

Endometriozes izplatība tiek iedalīta 4 stadijās atkarībā no tās izplatības un bojājuma infiltrācijas dziļuma. 

Atsauces:

[1] Wheeler JM, Malinak LR.. Recurrent endometriosis: incidence, management, and prognosis. Am J Obstet Gynecol 1983;146:247–253.

[2] Guo S-W. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update 2009;15:441–461.

[3] Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG.. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003. b;80:305–309.

[4] Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S.. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004;82:1633–1637.

[5] Vignali M, Bianchi S, Candiani M, Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M.. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:508–513.

[6] Jiang M, Hou W, Yu T. Clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with drug therapy for endometriosis: A meta-analysis. Med Eng Phys. 2022 Sep;107:103866.

[7] Paolo Vercellini, Sara DE Matteis, Edgardo Somigliana, Laura Buggio, Maria Pina Frattaruolo, Luigi Fedele. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92(1):8-16.

[8] Andrew Zakhari, Emily Delpero, Sandra McKeown, George Tomlinson, Olga Bougie, Ally Murji. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021 Jan 4;27(1):96-107.