Эндометриоз

Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, при котором клетки эндометрия, обычно расположенные в полости матки (эндометрий), находятся вне полости матки и могут быть обнаружены в яичниках, на брюшинной стенке таза или в мышечной оболочке матки (аденомиоз). В более тяжелых случаях эти неправильно расположенные клетки эндометрия распространяются более широко, поражают более глубокие слои тканей, проникают в связки таза, могут прорастать в прямую кишку, вызывая дискомфорт и изменения на выходе из брюшной полости, или прорастать в мочеточники, вызывая смешение крови с мочой. Очень редко эндометриоз может быть обнаружен и в других частях тела, например, в легких, прямой кишке и т.д.

Как и эндометрий, локализованный в полости матки, клетки эндометрия, расположенные вне матки, проходят нормальный ежемесячный гормональный цикл, в результате которого клетки эндометрия отслаиваются или десквамируются. Клетки эндометрия в полости матки десквамируются и отторгаются при каждом менструальном кровотечении, в то время как клетки эндометрия вне полости матки не могут отторгаться и остаются в малом тазу, вызывая воспаление и рубцовую ткань.

Насколько распространен эндометриоз?

Согласно литературным данным, одна из десяти женщин детородного возраста страдает эндометриозом в легкой или тяжелой форме, но не все женщины будут иметь субъективные жалобы на эндометриоз.

Женщины с более коротким менструальным циклом (больше эпизодов менструальных кровотечений в год), длительными менструальными кровотечениями, более ранним началом менструаций в период полового созревания и семейным анамнезом эндометриоза имеют более высокий риск развития эндометриоза.

Каковы причины эндометриоза?

Точная причина эндометриоза неизвестна, но существует несколько ведущих теорий:

1. Теория ретроградного кровотечения - одна из самых популярных теорий, которая объясняет появление клеток в тазу, но эта теория не является полной, потому что ретроградное кровотечение во время менструации, когда кровь проходит через фаллопиевы трубы в таз, очень распространено, но не у всех женщин будут имплантироваться клетки эндометрия и в результате разовьется эндометриоз.

2.  Распространение эндометриоза через лимфатическую или кровеносную систему. Эта теория помогает объяснить случаи, когда эндометриоз обнаруживается в легких, глазах или других отдаленных органах, которые никак не связаны с прямым контактом с кровью во время менструации.

3. Теория клеточной метаплазии, которая утверждает, что эндометриоз формируется специфическими клетками, которые при рождении локализуются в брюшине или на органах малого таза и активизируются только в какой-то момент жизни, приводя к более легкой или более тяжелой форме эндометриоза. 

Если отвлечься от какой-либо конкретной теории, то очевидно, что на рост эндометриоза влияет активность эстрогенов.  К сожалению, невозможно объективно измерить этот показатель, чтобы сделать какие-либо надежные выводы. Уровень эстрогенов может быть повышенным в относительном выражении, но при этом находиться в пределах относительной нормы и продолжать ежемесячно стимулировать рост эндометриоза. Важная роль этих эстрогенов в развитии эндометриоза подтверждается применением любых лекарственных средств, снижающих концентрацию эстрогенов в крови (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, агонисты ГнРГ, LNG-IUS) и связью заболевания с менструальным циклом.

Каковы симптомы эндометриоза?

Большинство женщин испытывают больший или меньший дискомфорт во время менструального кровотечения, но эндометриоз следует заподозрить, если:

• Боль во время менструального кровотечения начинает мешать повседневной деятельности;
• Вы замечаете мажущие, кровянистые выделения между эпизодами менструального кровотечения;
• Боль во время или после полового акта;
• Боль или кровянистые выделения в области выхода из брюшной полости;
• Боль или кровотечение при мочеиспускании;
• Боль в нижней части спины или таза;
• Отсутствие беременности в течение 12 месяцев после регулярного незащищенного секса.

Может ли эндометриоз повлиять на мою сексуальную жизнь?

Более 50% женщин с эндометриозом испытывают дискомфорт во время или после секса, что постепенно может повлиять на отношения между партнерами, а иногда привести к недопониманию и разрыву отношений. Если женщина испытывает боль во время полового акта, она, конечно, не должна мириться с этим. Вполне вероятно, что причиной боли является эндометриоз, который можно успешно устранить.

Может ли эндометриоз стать причиной бесплодия?

Со временем вокруг яичников и фаллопиевых труб могут образоваться спайки, которые могут вызвать как механические препятствия для оплодотворения, так и биохимические, поскольку эндометриоз создает воспалительную среду, в которой выделяются различные медиаторы воспаления (интерлейкин 1 (IL-1), IL-6, IL-12 и IL-18, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерферон гамма (IFNγ) и гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор). Эти медиаторы оболочки препятствуют нормальному оплодотворению яйцеклетки.

Как диагностируется эндометриоз?

Врачи начинают подозревать эндометриоз, когда у пациенток появляются типичные жалобы на тазовые боли, болезненные менструальные кровотечения, боли во время полового акта и бесплодие.

Диагностика эндометриоза облегчается при обнаружении эндометриотической кисты во время гинекологического ультразвукового исследования, но об эндометриозе следует помнить и при отсутствии такой характерной находки.

Иногда в диагностике помогает обнаружение СА125, онкомаркера, связанного с раком яичников. При эндометриозе концентрация этого маркера обычно повышена до 100 Ед/мл, но иногда встречаются и более высокие концентрации - до 400 Ед/мл, но они никогда не приближаются к 1000 Ед/мл. Если наблюдается концентрация выше 500 Ед/мл, более вероятно, что речь идет об онкологическом заболевании. Чтобы отличить повышенные концентрации CA125 при эндометриозе от повышенных концентраций маркера при злокачественной опухоли, необходимо дополнительно определить сывороточные концентрации HE4 (секреторный белок эпидидимиса человека 4). При эндометриозе этот показатель всегда будет в пределах нормы, не превышая 70 пмоль/л.

Однако международные руководства не рекомендуют измерять СА125 в сыворотке крови при диагностике эндометриоза, так как изменения концентрации этого маркера неспецифичны и могут быть повышены при различных воспалительных заболеваниях и не быть повышенными при эндометриозе.

"Золотым стандартом" в диагностике эндометриоза остается лапараскопическая диагностика заболевания.

Диагностическая лапараскопия показана, когда у женщины неясные тазовые боли, а другие причины боли не могут быть четко определены. 

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза во многом зависит от возраста женщины, ее потребности забеременеть и симптомов. Исследования убедительно свидетельствуют о лучших результатах лечения при сочетании хирургического и медикаментозного лечения. Первоначально, когда неясно, может ли болезненное менструальное кровотечение быть изолированной проблемой, не связанной с эндометриозом, могут быть назначены оральные контрацептивы или одна из гормональных внутриматочных систем (Флери, Килена или Мирена), но, если эндометриотическая киста или обширный эндометриоз малого таза первоначально обнаружены при гинекологическом ультразвуковом исследовании, хирургическое лечение с последующим наступлением беременности сразу после операции или медикаментозное лечение, если беременность не планируется, было бы более целесообразным с самого начала.

По данным различных авторов, риск возвращения эндометриоза в течение 5 лет после операции составляет 40-50% [1,2].

Было четко показано, что полное иссечение эндометриоза снижает риск рецидива, причем это справедливо как для эндометриоза яичников, так и для глубоко инфильтрирующего эндометриоза малого таза [3-5].

Мета-анализ 11 исследований, изучавших различные факторы риска, которые все еще могут оказывать значительное влияние на рецидив эндометриоза, пришел к выводу, что применение лекарственных препаратов после хирургического лечения эндометриоза [6]:

• Увеличивает вероятность излечения [OR = 4,542, P < 0,001] (т.е. более чем в 4 раза)
• Повышает вероятность беременности [ОР = 3,341, P < 0,001] (т.е. более чем в 3 раза)
• Снижает риск рецидива [ОР = 0,187, P < 0,001] (т.е. на 82%).

В другом мета-анализе, включавшем 965 женщин, оценивалось использование комбинированных оральных контрацептивов после операции, где, когда пациентки были разделены на "всегда" (длительно) использующих и никогда не использующих, рецидив эндометриомы был обнаружен у 8% из группы "всегда" использующих и 34% из группы не использующих.

Для оценки количественного эффекта противозачаточных препаратов пациентки были разделены на "всегда" использующих, "когда-либо" использующих и "не использующих". Риск рецидива эндометриоза был на 79% ниже у "всегда" использующих контрацептивы по сравнению с "когда-либо" использующими. При сравнении "когда-либо" использующих контрацептивы с "неиспользующими" риск рецидива эндометриоза был на 61% ниже. В заключение следует отметить, что применение оральных контрацептивов в послеоперационном периоде может значительно снизить риск рецидива эндометриоза, особенно при регулярном и длительном применении препарата [7].

Различные группы препаратов, снижающих стимулирующее действие естественного эстрадиола, могут эффективно использоваться для отсрочки рецидива эндометриоза. В своем мета-анализе Zakhari et al. сравнили влияние различных препаратов на риск рецидива эндометриоза после операции. В этих исследованиях анализировались эффекты прогестинов, оральных контрацептивов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и левоноргестрол-содержащей спирали, препятствующие развитию эндометриоза. См. Таблицу.

Ингибирующее действие различных лекарств на эндометриоз по сравнению с отсутствием приема лекарств

Гормональное подавление эндометриоза рекомендуется в течение 6 недель после операции.

Использование чистого прогестина (0,17) и левоноргестрел-содержащей спирали (0,21) в послеоперационном периоде показывает самую высокую эффективность в задержке рецидива эндометриоза.

Начиная лечение эндометриоза, всегда важно обсудить возможность наступления беременности или необходимость дополнительного лечения после операции в тех случаях, когда беременность еще не планируется. 

Эндометриоз делится на 4 стадии, в зависимости от степени и глубины инфильтрации поражения. 

Ссылки:

[1] Wheeler JM, Malinak LR.. Recurrent endometriosis: incidence, management, and prognosis. Am J Obstet Gynecol 1983;146:247–253.

[2] Guo S-W. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update 2009;15:441–461.

[3] Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG.. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003. b;80:305–309.

[4] Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S.. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004;82:1633–1637.

[5] Vignali M, Bianchi S, Candiani M, Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M.. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:508–513.

[6] Jiang M, Hou W, Yu T. Clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with drug therapy for endometriosis: A meta-analysis. Med Eng Phys. 2022 Sep;107:103866.

[7] Paolo Vercellini, Sara DE Matteis, Edgardo Somigliana, Laura Buggio, Maria Pina Frattaruolo, Luigi Fedele. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92(1):8-16.

[8] Andrew Zakhari, Emily Delpero, Sandra McKeown, George Tomlinson, Olga Bougie, Ally Murji. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2021 Jan 4;27(1):96-107.