Рак эндометрия

Рак матки или эндометрия - это заболевание, которое возникает в маточной полости. Обычно, в этом случае наблюдается хороший прогноз и полное излечение.

Рак эндометрия характеризуется следующими симптомами:

• Увеличение менструального кровотечения
• Кровотечение между менструациями
• Кровотечение во время менопаузы
• Водяные выделения во время менопаузы

Эндометриальная карцинома эндометрия формируется, пройдя предраковый этап - гиперплазия эндометрия, а затем гиперплазия с атипией. Другие гистологические опухоли, такие как серозно-папиллярная опухоль и светлоклеточная аденокарцинома, происходят из-за генетических мутаций. Например, серозно-папиллярный рак эндометрия обусловлен мутацией в гене p53.

Рак эндометрия не имеет эффективного скрининга, хотя пациентки с высоким риском, например, женщины с синдромом Линча II, могут наблюдаться с использованием гистероскопии и биопсии или трансвагинального УЗИ для женщин в менопаузе.

О синдроме Линча можно задумываться в ситуации, когда в семье пациента у одного из ближайших родственников диагностирован рак толстой кишки или рак эндометрия, особенно если это сделано до 50 лет. В возрастной группе до 50 лет, диагностируя одну из этих опухолей, риск унаследовать рак у пациента составляет около 25%, а в случае рака толстой кишки - даже выше.

Гинекологическая ультрасонография - это эффективное первостепенное исследование с высокой точностью диагностики патологий эндометрия. Толщина эндометрия при менопаузе женщины не должна превышать 4 мм.

В тех случаях, когда требуется биопсия эндометрия, процедура должна проводиться в амбулаторных условиях с использованием одноразовых, специально разработанных аспирационных трубок типа Pipelle, которые имеют толщину 3 мм.

Этот обследование обычно вызывает некоторый дискомфорт, но позволяет сэкономить время и не требует госпитализации. Если процедура слишком болезненна для пациентки, то взятие материала из полости матки происходит в больнице. Так же, если технически невозможно войти в шейку матки, из-за ее сужения, в амбулаторных условиях, тогда процедура должна быть выполнена в больнице с использованием общей анестезии.

Если все же возможно взять материал из полости матки амбулаторно, то через 4-5 дней можно точно узнать, является ли это простой гиперплазией, с атипией или без или обнаружен рак эндометрия. При подтверждении подозрения на рак эндометрия необходимо провести компьютерную томографию для органов брюшной полости и малого таза с использованием контрастного вещества. В этом случаи пациент от специалиста (онколога гинеколога или гинеколога) должен получить направление или заключение о том, что обследование действительно необходимо. Далее семейный врач выписывает направление, указывая «Через зеленые коридоры», и пациент в течении 10дней, но обычно даже быстрее, может пройти обследование в одной из государственных больниц, а также в отделениях VC4 или ARS.

Во время компьютерной томографии обычно оценивается участие лимфатических узлов таза и парааортальной области. Это необходимо для прогнозирования объёма операции.

Для оценки локального распределения достаточно качественной гинекологической УЗИ, так как даже исследование магнитным-резонансом перед операцией не гарантирует, что в послеоперационный материал не может прийти более глубокое вторжение опухоли на 50% от толщины стенки матки. Из-за простоты исследования даже международно признанные клиники предпочитают трансвагинальную УЗИ, оставляя магнитный резонанс для отдельных ситуаций, где существует трудность дифференциальной диагностики.

Лечение

Основное лечение рака эндометрия хирургическое, потому что опухоль относительно плохо реагирует только на лучевую или химиотерапию. Лучевую терапию часто выбирают в качестве дополнительного лечения, если после операции обнаружено более широкое распространение опухоли, чем локально в полости матки.

В ходе хирургического лечения необходимо оценить потенциальные факторы риска до операции, в связи с которыми надо планировать тазовую и парааортальную лимфаденэктомию.

Повышенные факторы риска заболевания рака эндометрия:

• инвазия опухоли в миометрий более 50%
• участие лимфоваскулярного пространства
• средняя или низкая дифференциация опухоли, обозначенная Grade II или Grade III
• опухоли агрессивной морфологии - серозно-папиллярная или светлоклеточная аденокарцинома.

Оценив данные факторы риска до операции, можно определить объем планируемой операции для конкретной пациентки. При лечении рака эндометрия не допустима только тазовая лимфаденэктомия, так как при низкодифференциальной карциноме, практически в 26% случаев могут быть констатированы изолированные метастазы лимфатических узлов в парааортальной зоне.

Простая полная гистерэктомия с удалением придатков или без допускается только в тех случаях, когда у пациентки подтверждена морфологию эндометрия, высокодифференцированная (Grade I) аденокарцинома эндометрия. Такие операции может выполнять гинеколог общей практики. Не смотря на это, перед операцией тщательно должны быть оценены факторы повышенного риска, необходима компьютерная томография для органов брюшной полости и малого таза, а также качественное гинекологическое УЗИ или магнитный резонанс таза, чтобы оценить глубину опухоли в миометрии.

Если гинекологическая ультрасонография показывает линейный эндометрий и морфологически подтвержден Grade I эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, а компьютерная томография не показала лимфаденопатию, врач общей практики гинекологии / акушер-гинеколог может провести полную лапароскопическую вагинальную гистерэктомию с удалением придатков или без них. Сохранить придатки (яичники) можно женщинам в возрасте до 45 лет и которые отвечают критериям низкого риска рецидива.

Обычно во время таких лапароскопических операций рекомендуется вырезать фаллопиевы трубы, поскольку на данный момент ведущая теория образования рака яичников основана на опухоли, возникшей непосредственно из фаллопиевых труб.

После того, как была проведена соответствующего объема операция, весь прооперированный материал отправляется на морфологический анализ и примерно через 4-5 рабочих дня известна распространенность опухоли. Иногда, после операций, выполняемых в соответствии с опухолями низкого риска, требуется дополнительное лечение дистанционной и полостной лучевой терапией, поскольку в послеоперационных материалах обнаружены некоторые из факторов риска, и наоборот - иногда при опухоли с высоким риском проводится большого и адекватного объема операция, после которой дополнительное лечение больше не требуется, потому что есть явное уверенность, что все сделано правильно.

Хирургическое лечение рака эндометрия может быть выполнено двумя способами - условно, то есть путем разрезания брюшной стенки спереди и при помощи лапароскопии. Лапароскопическая операция в случаи рака эндометрия высокого риска требует более высокого уровня навыков, поскольку лапароскопически необходимо выполнять, вышеупомянутое, оперирование лимфатических узлов. Лапароскопический подход почти всегда будет предпочтительнее, потому что восстановление после лапароскопии проходит намного быстрее и легче. Главной травмой послеоперационного периода является именно хирургическая рана, порезы. Лапароскопический подход полностью позволяет избежать неприятный послеоперационный период. Лапароскопический подход особенно рекомендован для полных пациенток и пациенток с ожирением, а также пациенткам с сахарным диабетом, когда заживление хирургических ран может вызвать дополнительные осложнения. Разумеется, следует учитывать, что такая операция технически намного сложнее и финансово более затратная.

Дополнительное лечение

Дополнительное лечение после операции или адъювантная терапия указывается в ситуациях, когда констатированы факторы повышенного риска рецидива. Обычно это будет тазовая дистанционная лучевая терапия, иногда может быть добавлена брахитерапия или внутренняя лучевая терапия, при котором радиоактивные материалы временно или постоянно помещаются внутрь тела на вагинальный ствол. Внутренняя лучевая терапия достигает максимальной глубины 20 мм, но это снижает риск локального рецидива.

Химиотерапия также необходима в некоторых случаях, когда обнаруживается более широкая распространенность в лимфатических узлах парааортальной зоны. Такое отдаленное распространение в случае рака эндометрия мы можем предвидеть, когда у пациентки констатирована аденокарцинома Grade III или одина из агрессивных типов опухолей, светлоклеточная или серозно-папиллярная аденокарцинома эндометрия.

Как проходит лучевая терапия?

Обычно, лучевую терапию стараются проводить амбулаторно. Изначально пациент проходит на топометрическое обследование (компьютерную томографию), предназначенную для наложения лучей. Это первый шаг на пути к лучевой терапии. Для этого пациент, в назначенное ему время, должен прибыть в RAKUS - Латвийский онкологический центр или P.Stradiņa KUS или в Лиепайскую больницу. Параллельно во время этого обследования, маркером на теле пациента производятся отметки, которые останутся на протяжении всей лучевой терапии.

Эти маркировки очень важны для последующего размещения пациента в таком же положении каждый раз, а также для проведения лучевой терапии в соответствии с уже сделанными топометрическими расчетами.

После топометрии через несколько дней пациент приходит на первую процедуру лучевой терапии. Обычно само облучение занимает всего несколько минут, но в целом весь процесс занимает по крайней мере несколько часов, включая в себя ожидание в «живой очереди» и позиционирование пациента в аппарат лучевой терапии в соответствии с ранее указанной маркировкой.

Обычно пациенты получают 22-23 дозы такого излучения, но эти дозы могут незначительно меняться в зависимости от усмотрения врача. Если добавляется внутренняя лучевая терапия, тогда это будет примерно еще 5 посещений. Как правило, лучевая терапия занимает один месяц, иногда где-то неделю больше.

Если пациенту становится гораздо хуже или он больше не в состоянии посещать лучевую терапию амбулаторно, то лечение проводится в стационаре. Лучевая терапия в стационаре проходит точно также, все остальное время пациент свободен и может читать взятую с собой литературу.

Возможные осложнения лучевой терапии

Не следует избегать лучевой терапии, если она назначена. Возможные побочные эффекты тесно связаны с ситуацией, в которой проводится лучевая терапия. В случае рака эндометрия лучевая терапия обычно не вызывает серьезных осложнений. Изначально во время лучевой терапии пациент обычно не испытывает никаких жалоб. Первые изменения происходят через 2-3 недели после начала лечения, и это жалобы на частую диарею и более частые мочеиспускания. Эти жалобы на нетерпимую диарею, иногда до 15 раз в день, обычно продолжаются на протяжении 3 месяцев после полученного облучения, а затем постепенно уменьшаются. Диарея может продолжаться даже через год и дольше после лучевой терапии, но обычно через год, такого вида испражнения происходят не чаще 3 раз в день. Необходимо понимать, что этот процесс не может быть полностью предугадать для каждого конкретного пациента.

Первое время, сразу после получения лучевой терапии, пациент обычно не трудоспособен именно из-за частых и срочных посещений туалета при испражнениях небольшого количества.

В более поздний период, если была облучена прямая кишка, может образоваться не только воспаление толстой кишки, но и язва, но и это осложнение хорошо лечится сульфасалазином или прижиганием аргоном. В случаи язвы пациентки часто жалуются на кровяные выделения в испражнениях. Во всех этих ситуациях необходимо провести фиброколоноскопию до начала язвенной терапии, чтобы исключить любую другую причину кровотечения в другой части толстой кишки.

Иногда наблюдаются изменения качества кожи после лучевой терапии, но для уменьшения возможных ожогов лучевой терапии радиотерапевт обычно выписывает лечебные мази, которые необходимо носить как во время, так и после облучения.

Химиотерапия в случаи рака эндометрия

Химиотерапию в случаи рака эндометрия назначают относительно редко, поскольку эта опухоль не очень чувствительна к химиотерапии, но в случаи широко распространенной опухоли, когда констатированы метастазы в парааортальных лимфатические узлах или где-либо еще в брюшной полости, другого выбора нет. Как правило, в ситуациях, когда требуется химиотерапия, опухоль также распределяется локально в области таза и есть необходимость в лучевой терапии. Такая агрессивная комбинированная терапия часто приводит к осложнениям, главным образом, к интоксикации и истощению костного мозга. В тяжелых случаях необходимо прекратить начатую терапию на короткий срок, до нормализации общего состояния пациента и потом возобновить лечения.

Наблюдение

После лечения все пациентки, получавшие лечение в связи с раком эндометрия, должны наблюдаться у гинеколога онколога, в том числе те, которые получили лечение при раке эндометрия низкого риска. Это связано с тем, что пациентки с низким риском рецидива получали менее агрессивное лечение, часто не получают дополнительного лечения, поэтому у них иногда может существовать риск рецидива.

Наблюдаться требуется 4 раза в течении первого года, то есть каждые 3 месяца, затем на второй год наблюдения проводятся каждые 4 месяца, на третий год и на четвертый год, каждые 4-6 месяцев и каждые 6 месяцев в течение 5 лет.

Во время наблюдения, пациенткам с особенно высоким риском рецидива, рекомендуется, в динамики измерять CA125 в крови и желательно выполнять анализ в одной и той же лаборатории. Обычно концентрацию CA125 в крови не определяют у пациенток с раком эндометрия, но иногда это может предоставить важную дополнительную информацию в наблюдении за заболеванием.

Если у вас есть какие-либо дополнительные вопросы, касающиеся диагностики, лечения или наблюдения за раком эндометрия, пожалуйста, запишитесь на визит к онкологу-гинекологу доктору Роналду Мачуку.