Kā sievietei sevi pasargāt

Dr.med.Ronalds Mačuks, ginekoloģijas onkologs
Dr.Mačuka Operatīvās ginekoloģijas klīnika Tallinas ielā 1

Runājot par iespējām sievietei sevi pasargāt, būtu jāsāk ar meiteņu vecumu, kad tiek uzrunāti vecāki vakcinēt savas 12 gadīgās atvases pret cilvēka papillomas vīrusu un tādā veidā samazināt risku vēlāk dzīves laikā saskarties ar dzemdes kakla priekšvēža stāvokļiem un dzemdes kakla vēzi. Par šo ir svarīgi runāt vēlreiz, jo sabiedrībā pretrunīgi tiek vērtēta 12 gadīgo meiteņu vakcinācija ar

Cervarix vakcīnu. Par to liecina salīdzinoši zemais vakcinēto meiteņu skaits. Vidēji Valstī ir izvakcinētas 60% atbilstošā vecuma meitenes. Pēc zemajiem vakcinācijas rādītājiem pirmajos gados tika atļauts vakcinēt vēlākajos gados arī tās meitenes, kuras nebija izvakcinējušās sākotnēji. Gribu iedrošināt primārās veselības aprūpes speciālistus, ka pati vakcīna nav bīstama. Vakcinācijas gadījumā novēro jau zināmās, ar vakcināciju saistītās, blakusparādības. Austrālijā veiktajā datu analīzē smagākā aprakstītā komplikācija bija anafilaktiskais šoks, kuru novēroja 2,5 gadījumos uz 100 000 vakcinācijas devām. Atgādināšanu, ka Latvijā saslimstība ar dzemdes kakla vēzi ir 20 gadījumi un mirstība aptuveni 10 gadījumi uz 100 000 sievietēm. Tas tikai apliecina, ka iespēja saslimt ar dzemdes kakla vēzi ir aptuveni desmitkārt lielāka kā iespēja piedzīvot anafilaktisko šoku, turklāt ir jāņem vērā, ka vakcinācija notiek speciāli aprīkotos kabinetos un personāls ir apmācīts rīkoties šādās situācijās.

Svarīgi saprast, ka vakcīnas reālais ieguvums pie šādas 60% aptveres kopumā ir nedaudz virs 40%, jo pati vakcīna veido antivielas pret 16. un 18. HPV genotipu, kā arī krusteniskās antivielas pret 31. un 45.genotipu, kas dzemdes kakla vēzi izraisa aptuveni 70% gadījumu. Vakcinācijas programma ir efektīva un izdevīga katram konkrētajam indivīdam, kas ir vakcinējies, bet tas nav labākais risinājums kopumā Latvijas gadījumā. Vakcinācija pret cilvēka papillomas vīrusu ir labs risinājums tām valstīm, kurās ir augsta onkocitoloģiskā skrīninga aptvere un tad, lai aptvertu visu populāciju un izskaustu agresīvos HPV genotipus, tiek veikta plaša vakcinācija, turklāt tiek vakcinēti arī zēni. Dzemdes kakla vēža galvenā prevencija visā pasaulē joprojām ir onkocitoloģiskais skrīnings ar plašu populācijas aptveri. Latvijas gadījumā, ja mēs turpinām ar šādu nepilnīgu vakcinācijas programmu un onkocitoloģisko skrīningu, tad tā ir milzīga naudas izšķērdēšana gan par vakcīnām, gan onkocitoloģisko skrīningu. Neaptvertā populācijas daļa turpina sagādāt lielu dzemdes kakla vēža gadījumu skaitu, kas ir milzīgs slogs medicīnas budžetam. Latvijā sievietes ar dzemdes kakla vēzi 40-45% ir ielaistās stadijās, un ārstēšanā ir jāizmanto dārgi staru terapijas aparāti. Pilnībā pasargātas nav arī tās, kas ir vakcinētas, jo, kā jau iepriekš minēju, vakcīna pasargā tikai aptuveni 70% gadījumu, tāpēc arī pēc vakcinācijas ir jāturpina apmeklēt onkocitoloģiskā skrīninga programmu.
Piemēram, vai Āfrikā saņemot humāno palīdzību un izvakcinējot sievietes ar vakcīnām vērstām pret HPV infekciju ir ieguvums, protams, ka ir. Tas ir labāk, kā nekas, bet civilizētās valstīs primāri ir jāpanāk augsta onkocitoloģiskā skrīninga aptvere un tikai tad, labvēlīgas ekonomiskās situācijas gadījumā, var izvēlēties arī vakcināciju.
Argumenti par to, ka civilizētajās valstīs ir plaši izplatīta un atzīta vakcinācija pret cilvēka papillomas vīrusu un tāpēc arī Latvijā tas ir svarīgi, neiztur kritiku, jo pašas vakcīnas efektu mēs varēsim novērot tikai brīdī, kad pirmās izvakcinētās pusaudžu meitenes sasniegs briedumu un uzsāks dzimumattiecības. Pēc dažu zinātnieku aprēķiniem vakcīna jūtams efekts populācijā ir sagaidāms vien pēc 30-40 gadiem. Tad jautājums, ko darīt tām Latvijas sievietēm, kas šobrīd ir jau pieaugušas, nav saņēmušas jaunībā vakcīnu un kurām nākamajos 20-30 gados tiks diagnosticēts dzemdes kakla vēzis.

Rezultātā saglabājas liela neizmeklēto sieviešu daļa, kas mums arī nākamajos 10 un 20 gadus ļaus ik gadu diagnosticēt ap 250 jauniem dzemdes kakla vēža gadījumiem gadā un sievietes turpinās bezjēdzīgi mirt no šīs saslimšanas. Par iespējamajiem risinājumiem organizētajam skrīningam priekšlikumus aprakstīju vienā no iepriekšējiem Latvijas Ārsta izdevumiem.
Tāpat būtu svarīgi, lai sievietes zinātu to, ka onkocitoloģisko izmeklējumu ir nepieciešams pirmo reizi veikt jau 3 gadus kopš dzimumdzīves uzsākšanas vai no 21 gadu vecuma. Šobrīd Latvijas organizētā dzemdes kakla vēža skrīninga programma paredz dzemdes kakla vēža skrīninga izmeklējumus tikai no 25 gadu vecuma. Dažkārt ir situācijas, kad meitenēm, uzsākot dzemdes kakla vēža skrīninga programmu, uzreiz tiek konstatēts dzemdes kakla vēzis. Pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem katru gadu ir viens vai divi šādi gadījumi. Tāpat arī nav normāli, ja dzemdes kakla vēzis tiek konstatēts tūlīt pēc skrīninga izmeklējumu uzsākšanas, kur vecuma grupā 25-29 gadi pēdējo 10 gadu laikā tiek konstatēti 8-12 dzemdes kakla vēža gadījumi gadā.
Valsts šobrīd apmaksā jaunu meiteņu vakcināciju no 12 gadu vecuma, taču vakcīna ir rekomendējama arī sievietēm vēlākā vecumā un indikācijas ir saistāmas ar sievietes dzīvesveidu. Ja sievietei arī pieaugušā vecumā mainās dzimumpartneri, tad viņai pastāv iespēja iegūt jaunu HPV infekciju un tas var notikt arī 50 un 60 gadu vecumā. Tāpat ir arī pierādīts, ka vakcinēšanās ar HPV vakcīnām samazina risku dzemdes kakla priekšvēža stāvokļu recidīviem, ja veic vakcināciju pēc dzemdes kakla bojājumu ekscīzijas. Recidīva risks dažādos pētījumos samazinās 30-50% robežās.
Pilnīgi noteikti vislabākā profilakse, lai izvairītos no dzemdes kakla vēža, ir pareiza audzināšana ģimenē, lai vecāki spētu iemācīt veidot dzīvē partnerattiecības, kas ir balstītas vairāk uz garīgu un mazāk fizisku pievilcību, jo HPV infekcijas risks pieaug tieši proporcionāli dzimumpartneru skaitam.
Tāpat pie dzemdes kakla vēža profilakses ļoti svarīgi ir nesmēķēt, jo arī tas ir pierādīts, ka cilvēka imunitāte pazeminās tieši specifiski attiecībā uz HPV infekciju un risks palielinās līdz ar izsmēķēto cigarešu skaitu un smēķēšanas ilgumu.

Nākamā saslimšana, no kuras sieviete var sevi pasargāt, ir endometrija vēzis. Visbiežāk izplatītais endometrija vēža tips ir tā saucamais hormonāli atkarīgais, kas ir saistīts ar lieko svaru. Šie audzēji parasti ir augsti diferencētu un labi padodas ķirurģiskai ārstēšanai, taču arī ar šo saslimšanu sieviete var nesaslimst, ja vien spēj kontrolēt savu svaru.
Endometrija vēzis ir vislabāk ārstējamā no ginekoloģijas onkoloģiskajām saslimšanām, jo parasti ir ļoti agrīni simptomi. Parasti tās ir izmaiņas menstruālajā asiņošanā. Ir skaidri nodefinēts, kādai ir jābūt normālai menstruālai asiņošanai, taču, svarīgāk par definīcijām, es aicinātu jaunajiem kolēģiem būt vērīgiem un ieklausīties sievietes teiktajā, ja viņa saka, ka kaut kas ir mainījies. Ļoti iespējams, ka absolūtajos skaitļos kopējais asins zudums nepārsniegs 80ml vai asiņošana var pagarināties no viņas, teiksim, 4-5 dienām līdz 6-7 dienām. Šajā gadījumā ir svarīgi izvērtēt konkrētās sievietes situāciju un izmeklēt, ja viņa pati saka, ka asiņošana ir kļuvusi citādāka. Mūsdienās lielākajā daļā ginekologu privātprakšu ir pieejams labas ginekoloģiskās ultrasonogrāfijas iekārtas, kas ļauj konstatēt sabiezētu vai strukturāli izmainītu endometriju. Nākamais solis ir aspirācijas biopsija morfoloģiskai izmeklēšanai, kas kopā ar ginekoloģisko ultrasonogrāfiju ļauj diagnosticēt un morfoloģiski verificēt endometrija vēzi ar augstu precizitāti un tālāk pacienti jau mērķtiecīgi virzīt uz ķirurģisku ārstēšanu.

Endometrija vēža prevencijai vēl būtu rekomendējama hormonālā intrauterīnā spirāle, īpaši sievietēm ar lieko svaru vai policistisko olnīcu sindromu, kurām ir anovulatori cikli. Ja pacientei ir aptaukošanās, tad šāda hormonālā spirāle būtu rekomendējama jau jaunām sievietēm. Manā personīgajā praksē jaunākajai endometrija vēža pacientei bija 25 gadi. Viņas ĶMI bija virs 40kg/m2.
Hormonālā intrauterīnā spirāle būtu rekomendējama sievietēm perimenopauzālajā periodā arī bez liekā svara, jo šajā pārejas posmā veidojas anovulatori cikli un saglabājās estrogēnu produkcija no neplīsušajiem folikuliem, kas var radīt endometrija hiperplāzijas, tālāk hiperplāziju ar atipiju līdz endometrija malignizācijai.
Visnopietnākā un sarežģītāk ārstējamā ginekoloģijas onkoloģiskā saslimšana ir olnīcu vēzis. Diemžēl nav rekomendāciju olnīcu vēža skrīningam, kas ļautu to atpazīt agrīni. Līdz šim lielākajā pētījumā UKTOCS, kas tika veikts Anglijā iesaistot 202 tūkstošus sievietes ar mērķi agrīni atklāt pacientes ar olnīcu vēzi, netika konstatēti ieguvumi regulārai sieviešu novērošanai, izmantojot CA125 un ginekoloģisko ultrasonogrāfiju. Tika atklātas un izoperētas daudz sievietes ar labdabīgiem olnīcu cistiskiem veidojumiem. Vairāku pakāpju skrīninga grupā, kas paredzēja ikgadēju CA125 koncentrācijas noteikšanu asinīs ar sekojošu ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, ļāva atklāt olnīcu vēžus agrīnākās stadijās, bet ietekme uz kopējo dzīvildzi netika pierādīta. Vienīgi ir izstrādātas rekomendācijas augsta riska populācijai, sievietēm, kurām ir pierādītas ar olnīcu vēzi saistītās mutācijas. Šajā gadījumā, ja sieviete nepiekrīt profilaktiskai olnīcu un olvadu izgriešanai, rekomendē veikt ginekoloģisko ultrasonogrāfiju un Ca125 koncentrācijas mērījumus asinīs ik 4 vai 6 mēnešus no 35 gadu vecuma. Rekomendācijas dažādām organizācijām nedaudz atšķiras ar novērošanas intervāliem. Šobrīd mēs esam izveidojuši sadarbību ar laboratorijām Polijā un ASV, kas ļauj identificēt BRCA1,2 gēnu mutācijas, kā arī mutācijas, kas ir saistītas ar hereditārā nepolipozā kolorektālā vēža sindromu. Šī ģenētiskā analīze ļauj mums identificēt pacientes, kuras ir paaugstināta riska grupā saslimt ar krūts, olnīcu, endometrija, kolorektālo un citiem ļaundabīgiem audzējiem. Mūsu klīnikā šī analīze tiek piedāvāta par 300 eiro.

Olnīcu vēzis bieži ir fatāla saslimšana, taču kumulatīvais risks saslimt dzīves laikā ir robežās starp 1,2% un 1,6%, turpretim iespēja saslimt ar krūts vēzi vidēja riska grupā Latvijā dzīvojošai sievietei ir 12%. To mēģinu atgādināt sievietēm katrā vizītē, lai regulāri katru mēnesi pēc menstruālās asiņošanas cikla 10.-12. dienā vienkārši sistemātiski iztausta abas krūtis, lai paskatās spogulī un mēģina pierast un iegaumēt savu krūšu struktūru, ka nav nepieciešamas īpašas zināšanas, lai atpazītu audzēju. Svarīgākais viņām būtu pamanīt jebkāda veida atšķirību vai izmaiņas, kas radušās laika gaitā, kas iepriekš nav bijušas.

Otra lieta ir mamogrāfiskā skrīninga apmeklējums no 50 gadu vecuma, kas ļauj agrīnāk atklāt krūts vēzi un līdz ar to arī ir sagaidāms labāks gan ārstnieciskais, gan arī kosmētiskais efekts pēc operācijas. skrīninga izmeklējumus vajadzētu pagarināt līdz 75 gadu vecumam, šobrīd valsts apmaksā līdz 69 gadu vecumam, bet ir tā, ka onkoloģiskie riski ar vecumu tikai palielinās, tāpēc noteikti būtu rekomendējams turpināt veikt mamogrāfiju vēl 3 reizes ar divu gadu starplaikiem arī pēc 69 gadu vecuma.
Sievietēm menopauzē arī ir jābūt modrām un nedrīkst aizmirst par ginekologu, jo arī šajā hormonālā miera periodā var izveidoties bīstamas saslimšanas ārējo dzimumorgānu apvidū. Par laimi, vulvas vēži Latvijā ir salīdzinoši nelielā skaitā 40-50 gadījumi gadā. Arī šī audzēja gadījumā ļoti nozīmīga ir savlaicīga vēršanās pēc palīdzības, jo konstatējot saslimšanu jau ārpus lokālā bojājuma, piecgadu dzīvildze ir 20-40% robežās atkarībā no iesaistīto cirkšņa limfmezglu skaita un metastāžu lieluma. Galvenās sūdzības vulvas vēža gadījumā ir nepārejoša nieze un diskomforts ārējo dzimumorgānu rajonā un parasti šo saslimšanu mēs konstatējam pēc 60 gadu vecuma, reizēm mēdz būt arī agrāk un tad biežāk tā būs saistīta ar HPV infekciju. Jaunu meiteņu vakcinācijas gadījumā šis ir papildus efekts, kas teorētiski tiks iegūts. Vulvas vēža gadījumā, ja tas ir radies cilvēka papillomas vīrusa dēļ, tad vainojamie ir tie paši agresīvie HPV genotipi, kas ir raksturīgi dzemdes kakla vēzim.

Tāpat visām sievietēm no 50 gadu vecuma vajadzētu veikt kolorektālā vēža skrīningu. To var veikt divos veidos – korekti būtu aiziet pie sava ģimenes ārsta un palūgt aploksni ar instrukciju un testa strēmelīti, uz kuras jāuznes fēču paraudziņi no trīs secīgām vēdera izejām. Pēc tam ar šo testa strēmelīti ir jādodas atpakaļ pie sava ģimenes ārsta, kurš uzliek reaģentu un uzreiz pasaka, vai kādā no paraugiem ir konstatētās slēptās asinis. Ja tās tiek konstatētas, jādodās uz kolonoskopiju. Otrs variants, kā rīkoties, ir vienkārši savākt paraudziņus no trīs secīgām vēdera izejām nelielos plastmasas konteineros, kurus var iegādāties aptiekā, un visus vienlaicīgi vai katru atsevišķi aiznest uz laboratoriju. Šis izmeklējums nav dārgs, bet var glābt pacienta dzīvību.
Īpaša vērība būtu jāpievērš sievietēm, kurām ir nelabvēlīga ģimenes anamnēze – ja pacients vizītes laikā pastāsta, ka vienam vai vairākiem ģimenes locekļiem ir bijis ļaundabīgs audzējs, ja pacients pastāsta, ka viņam tikko ir veikta operācija ļaundabīga audzēja dēļ. Dažkārt pacients nesaista iespējamo pārmantojamību, ja audzējs ir vienu paaudzi izlaižot vai slimojis ir attālākas radinieks. Tikko sadzirdot kādu vārdu par ģimenē esošo ļaundabīgu audzēju, mums, ārstiem, vajadzētu mērķtiecīgi izprašņāt par šiem audzējiem, par vecumu, kurā tas ir diagnosticēts. Pat viens audzējs agrīnā vecumā norāda uz būtiski paaugstinātu pārmantotā vēža risku. Ar saviem jaunajiem kolēģiem pierādījām, ka konstatējot pacientiem kolorektālo vai endometrija vēzi vecumā līdz 50 gadiem, pārmantotā nepolipozā kolorektālā vēža sindroma risks ir aptuveni 25%. Jo īpaši tas ir attiecināms uz diagnosticētu kolorektālo audzēju. Tas ir ļoti svarīgi, jo diagnosticējot mutāciju kādā no labotājgēniem (mismatch repair genes), ir skaidrs rīcības plāns.

Ja sākotnēji ir diagnosticēts endometrija vēzis, tad pacientei ir liels risks saslimt ar kolorektālo vēzi, viņai ir jāveic regulāras kolonoskopijas. Ja primārā izpausme ir kolorektālais vēzis, tad ir jāpiedāvā preventīva histerektomija ar piedēkļiem, kas ļauj samazināt endometrija un olnīcu vēža risku. Tāpat ir jāizstāsta par mutāciju pārbaudi brāļiem, māsām un bērniem. Laicīgi diagnosticēta pārmantota gēnu mutācija jaunai sievietei ļauj konstruktīvāk plānot savu dzīvi, nopietnāk veidot partnerattiecības, laicīgi dzemdēt bērnus un veikt profilaktiskās operācijas. Katru reizi, kad saskaros ar šādām situācijām, mēģinu sievietes iedrošināt un stāstu par labajiem piemēriem, ka sievietes veic šādas operācijas, ka mūsdienās ir iespējamas operācijas ar krūts implantu ievietošanu tās pašas operācijas laikā. Tāpat pārrunājam iespējamos jatrogēni radītos menopauzes simptomu risinājumus.

Un noslēgumā vēl svarīgāk par visu iepriekš minēto ir sakārtot savu ikdienu tā, lai būtu regulāras, nelielas intensitātes fiziskās aktivitātes – tā var būt iešana uz darbu vai pastaiga vakarā pēc darba, vai rosīšanās dārza dobē. Tāpat no onkoprofilakses viedokļa būtu svarīgi ikdienā uzņemt minimāli nepieciešamo kaloriju daudzumu. Katrs mūsu ķermeņa liekais kilograms palielina onkoloģisko un arī kardiovaskulāro notikumu risku. Šīs vienkāršās patiesības ir ārkārtīgi grūti realizēt dzīvē.
Novēlu, lai mums visiem izdodas atrast līdzsvaru starp darbu, atpūtu, fiziskajām aktivitātēm un ēdienu.